Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ (Aortic stenosis–AS) là nguyên nhân phổ biến nhất gây cản trở dòng máu từ thất trái vào động mạch chủ; tỷ lệ gặp khoảng 2% ở người >65 tuổi và 4% ở người >85 tuổi. Các nguyên nhân khác gây cản trở dòng máu xảy ra ở phía trên van động mạch chủ và dưới van động mạch chủ, cả cố định (v.d., màng dưới động mạch chủ) và thay đổi (v.d., bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn).

Hẹp van động mạch chủ: Nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng | Vinmec

Xơ hóa van động mạch chủ là do sự dày lên của các lá van động mạch chủ gây rối loạn dòng chảy qua van và tiếng thổi tâm thu nhưng không có chênh áp đángể; theo thời gian có thể tiến triển thành AS.

Dịch tễ học
Vôi hóa/Thoái hóa
  • Nguyên nhân phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là do vôi hóa 3 lá van thường xuất hiện ở nhóm tuổi từ 70 – 90 tuổi (tuổi trung bình, 75 tuổi)
  • Yếu tố nguy cơ tương tự như bệnh động mạch vành (coronary artery disease– CAD)
  • Quá trình sinh học hoạt động với sự hình thành xơ và xương ở van
  • Sự vôi hóa dẫn đến hẹp ảnh hưởng đế cả van tổ chim và van bán nguyệt.
Van động mạch chủ có hai lá bẩm sinh
  • Xảy ra ở 1% đến 2% dân số (tổn thương bẩm sinh)
  • Thường biểu hiện triệu chứng ở những người từ 60–80 tuổi (tuổi trung bình, gần 70 tuổi)

Khoảng 50% bệnh nhân AS cần thay van động mạch chủ (aortic valve replace-ent–AVR) có van động mạch chủ có 2 lá van

  • Bệnh nhân dễ bị viêm nội tâm mạc hơn so với van động mạch chủ có 3 lá van
  • Một tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân AS có bệnh lý động mạch chủ kèm theo (v.d., tách, phình mạch)
Thấp tim
  • Nguyên nhân phổ biến hơn trên toàn thế giới, ít phổ biến ở Hoa Kỳ
  • Thông thường xuất hiện ở 30–50 tuổi
  • Gần như luôn có bệnh van 2 lá đi kèm
Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của AS do vôi hóa liên quan đến cả van và sự thích nghi của tâm thất với tình trạng hẹp van. Tại van, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy có quá trình sinh học hoạt động bắt đầu giống như sự hình thành mảng xơ vữa và cuối cùng dẫn đến sự hình thành xương bị vôi hóa (Hình 6–2)

CHUẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh sử

  • Tam chứng cổ điển bao gồm đau ngực, choáng ngất và suy

Thông thường, bệnh nhân sẽ tự hạn chế bản thân mình một cách dần dần, do đó có thể che lấp đi sự hiện diện của các triệu chứng, nhưng điều này cũng thể hiện sự giảm chức năng thể lực sớm hơn bình thường và tiến triển. Trong bệnh cảnh ASặng, những bệnh nhân này nên được xem là có triệu chứng.

Khám thực thể

Tiếng thổi tâm thu thô có âm sắc mạnh dần–giảm dần, nghe rõ nhất tại bờ trênên phải xương ức và lan đến hai động mạch cảnh; mức độ hẹp chủ càng nặng thìhời gian tiếng thổi càng kéo dài hơn

  • Tiếng S2 giảm hoặc không có (S2 mềm) gợi ý AS nặng
  • Tiếng click tống máu gợi ý AS chỉ có hai lá van
  • S4 phản ánh tâm nhĩ co trong khi độ giãn tâm thất kém

Mạch nâng chậm và mất chậm: chậm đạt đỉnh và giảm độ nảy của mạch cảnhrong AS nặng

  • Hiện tượng gallavardin trong tiếng thổi AS nghe tốt nhất tại đỉnh (có thể nhầm với MR). Tiếng thổi do AS không lan ra nách trái và tăng lên khi làm chậm nhịp tim trong khi tiếng thổi tâm thu do MR không thay đổi
  • Thường khó đánh giá được mức độ AS dựa trên thăm khám lâm sàng
Test chuẩn đoán
  • ECG: Giãn nhĩ trái và phì đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy–LVH)

Chụp X-quang lồng ngực: Giãn cung thất trái, tim to và vôi hóa động mạch chủ,an động mạch chủ, và/hoặc các nhánh động mạch vành

● Siêu âm tim qua thành ngực
  • Đánh giá số lượng lá van, hình thái và tổn thương vôi hóa

Tính diện tích van sử dụng phương trình liên tục và đo chênh áp trung bình vàhênh áp đỉnh qua van

o    AS nặng
  • Vận tốc âm tối đa (m/s) >4,0
  • Chênh áp trung bình (mm Hg) >40
  • Diện tích van (cm2) <1.0
● Đánh giá thêm ở những bệnh nhân nhất định
  • Siêu âm tim qua thực quản

Xác định van động mạch chủ có phải có hai lá van hay không nếu siêu âm timua thành ngực không rõ ràng

Đôi khi cần thiết để đánh giá các nguyên nhân khác hoặc nguyên nhân bổung gây tắc nghẽn đường ra thất trái (left ventricular outflow tract–LVOT)

Test gắng sức: Tiến hành ở những bệnh nhân được cho là không có triệu chứngoặc triệu chứng không rõ ràng; đánh giá khả năng gắng sức, đáp ứng tănguyết áp bất thường (tăng <20 mm Hg khi tập thể dục), hoặc các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức

o      Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine:

Hữu ích để đánh giá bệnh nhân có thể tích nhát bóp giảm (có thể xảy ra vớihân suất tống máu [ejection fraction–EF] giảm hoặc còn bảo tồn) với  diệních van nhỏ (gợi ý hẹp van động mạch chủ nặng) nhưng chênh áp trung bình qua van thấp (<30 đến 40 mm Hg) (gợi ý AS ít nghiêm trọng hơn)

  • Có thể giúp phân biệt AS nặng thực sự với giả AS nặng
  • Đánh giá khả năng co co bóp dự trữ
o      Thông tim

Ở những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật thay van động mạch chủ có nguy cơắc bệnh động mạch vành

Đánh giá bệnh động mạch vành ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủức độ trung bình có triệu chứng đau thắt ngực

  • Đánh giá mức độ nặng của AS về huyết động ở những bệnh nhân mà các test

hông xâm lấn không kết luận được hoặc khi có sự khác biệt giữa các test không xâm lấn và thăm khám lâm sàng về mức độ AS (sử dụng công thức Gorlin)

o      Chụp mạch cắt lớp vi tính (Computerized Tomographic  Angiography–

CTA): Có thể là một phương pháp thay thế cho phương pháp thông tim để đánhiá giải phẫu động mạch vành trước khi phẫu thuật van, đặc biệt là ở những người có nguy cơ mắc động mạch vành thấp hơn

o      BNP hoặc N-terminus ProBNP (NT-proBNP)

Dự báo thời gian sống thêm không triệu chứng ở những bệnh nhân không córiệu chứng và nồng độ trước phẫu thuật dự báo tỷ lệ sống còn sau phẫu thuật,hóm chức năng, và chức năng thất trái (Circulation 2004;109:2302).

Nồng độ BNP cao hơn ở những bệnh nhân AS nặng thực sự so với giả ASặng và dự báo tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân AS có dòng chảy thấp,hênh áp thấp (Circulation 2007;115:2848).

ĐIỀU TRỊ

  • AS nặng có triệu chứng là bệnh phải phẫu thuật; hiện tại chưa có phương pháp điều trị nội khoa nào được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong hoặc trì hoãn phẫu thuật.

Tăng huyết áp (Hypertension–HTN): Kiểm soát huyết áp không được chủ quanhững bệnh nhân hẹp van động mạch chủ vì điều trị huyết áp không đầy đủ sẽ làmăng thêm gánh nặng cho thất trái. Sử dụng các thuốc hạ áp hợp lý.

Thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin-converting enzyme–ACE): Một sốố liệu gợi ý rằng thuốc ACE có thể tác động một cách tích cực lên quá trình sinhọc dẫn đến vôi hóa van.

Statins: Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu đã không chứnginh được rằng statin làm chậm lại quá trình hẹp van; các thuốc này không đượchuyến cáo sử dụng với mục đích chính là làm chậm quá trình tiến triển của AS.

Thuốc lợi tiểu: có thể giúp làm giảm sung huyết phổi và có thể làm giảm triệuhứng ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Tuy nhiên, AS có triệu chứngà có chỉ định phẫu thuật. Tránh sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức gây giảm tiền gánh dẫn đến hạ áp.

● AS nặng với suy tim mất bù

Bệnh nhân AS nặng và rối loạn chức năng thất trái có thể có những đợt suy timất bù; tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, có một vài lựa chọn có thể giúp bệnhhân có thể được điều trị triệt để bằng phẫu thuật (v.d., AVR):

Bơm bóng trong lòng động mạch chủ (Intra-aortic balloon pump–IABP) (chốnghỉ định ở những bệnh nhân có hở van động mạch chủ từ trung bình đến nặng)

  • Truyền Natri nitroprusside
  • Nong van động mạch chủ bằng bóng

Mỗi biện pháp trong các biện pháp trên đây giúp giảm phần nào hậu gánh,oặc là tác động tại van (sửa van) hoặc là tác động lên sức cản mạch hệ thống

(systemic vascular resistance–SVR) (IABP, Nipride), qua đó tạo thuận  cho dòng chảy ra khỏi thất; khi suy tim được bù trừ tốt hơn và các tổn thương cơ quan đích thoáng qua được phục hồi (v.d., suy thận, suy hô hấp), tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật nhiều khả năng sẽ giảm xuống.

Liệu pháp không phẫu thuật khác

Qua da

  • Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da có vai trò hạn chế trong điều trị bệnh

AS nặng; sự cải thiện diện tích lỗ van động mạch chủ rất khiêm tốn và sự cải thiệnề lâm sàng mà nó mang lại chỉ kéo dài vài tuần đến vài tháng.

● Thay van động mạch chủ qua da (Transcatheter aortic valve replacement– TAVR)

Mới được giới thiệu gần đây, là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân cóguy cơ cao khi tiến hành AVR hoặc những bệnh nhân không thể phẫu thuật được

Đòi hỏi phải có một đội ngũ bao gồm bác sĩ chuyên khoa tim mạch và phẫuhuật viên tim mạch, sử dụng hướng dẫn của huỳnh quang và siêu âm để đặtột van nhân tạo sinh học đã được mở sẵn vào trong van bị hẹp. Kỹ thuật này có thể tiến hành hoặc là qua động mạch đùi hoặc qua đỉnh tim (sử dụng đường mở ngực bên trái)

Các kỹ thuật thay van ít xâm lấn hơn dựa trên catheter này đang phát triển mộtách nhanh chóng và đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng vàác đăng ký lâm sàng

Xử trí phẫu thuật
  • AS nặng có triệu chứng là một bệnh nguy hiểm; AVR là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất hiện nay

Những bệnh nhân có một vài đặc điểm nguy cơ cao kèm theo hoặc cần phải tiếnành các can thiệp phẫu thuật tim khác được khuyến cáo tiến hành AVR kể cả khiọ không có triệu chứng hoặc có AS không quá nặng

Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật thay đổi đáng kể tùy thuộc vào tuổi tác, các bệnhi kèm, kinh nghiệm phẫu thuật, và các phẫu thuật khác được thực hiện đồng thờiới AVR

● Hướng dẫn ACC/AHA–Class I chỉ dẫn cho AVR
  • Bệnh nhân có triệu chứng với AS nặng

Bệnh nhân AS nặng được làm bắc cầu nối động mạch vành (coronary arteryypass graft–CABG)

  • Bệnh nhân AS nặng được phẫu thuật động mạch chủ hoặc các van tim khác
  • Bệnh nhân AS nặng và rối loạn chức năng tâm thu LV nặng (EF <50%).

KẾT QUẢ/PHÂN LƯỢNG

AS là một bệnh tiến triển được đặc trưng bởi một giai đoạn không có triệu chứng cho đến khi diện tích lỗ van đạt đến ngưỡng tối thiểu, thường là <1 cm2. Những bệnh nhân AS không có triệu chứng có tiên lượng tốt với nguy cơ đột tử ước tính là

<1% mỗi năm. Các yếu tố dự báo sự giảm thời gian sống không biến cố (không phải làm AVR hoặc tử vong) bao gồm vận tốc đỉnh qua van động mạch chủ cao, phạm vi vôi hóa van và bệnh mạch vành kèm theo. Một khi bệnh nhân có triệu chứng, thời gian sống trung bình của họ là 2 đến 3 năm với nguy cơ cao bị đột tử.

Loading…
Chữa bệnh & Điều trị

Chữa bệnh & Điều trị

Trang chia sẻ thông tin về bệnh học và cách điều trị bệnh hiệu

Xen bài viết liên quan

Next Post

Discussion about this post