Hướng dẫn cách xử lý loạn nhịp tim nhanh

Loạn nhịp nhanh thường gặp ở những bệnh nhân đang điều trị nội trú.

Tóm tắt hướng dẫn điều chỉnh các bệnh nhân nhịp nhanh trên thất của ESC  2019 – P3 | Tim mạch học

Việc tiếp cận một cách nhanh chóng và theo từng bước một sẽ tạo thuận lợi cho việc nhận biết sớm các rối loạn nhịp cơ bản và bắt đầu các biện pháp điều trị thíc hợp một cách kịp thời.

Việc đưa ra các quyết định lâm sàng dựa vào các triệu chứng của  bệnh nhân vàác dấu hiệu của rối loạn huyết động.

Định nghĩa

Nhịp tim với tần số thất vượt quá 100 nhịp/phút (beats per minute–bpm).

PHÂN LOẠI

Loạn nhịp nhanh được phân loại dựa vào độ rộng của phức bộ QRS trên điện tâm đồ (electrocardiogram–ECG):

Loạn nhịp nhanh QRS thanh mảnh (QRS <120 ms): nhịp nhanh trên thất: bắtguồn ngay tại nút nhĩ thất (atrioventricular–AV) hoặc trên nút nhĩ thất, và kíchoạt nhanh chóng tâm thất thông qua hệ thống His- Purkinje bình thường.

Loạn nhịp nhanh QRS rộng (QRS ≥120 ms): loạn nhịp bắt nguồn từ ngoài  hệhống dẫn truyền bình thường (nhịp nhanh thất [ventricular  tachycardia–VT])oặc dẫn truyền qua hệ thống His-Purkinje bất thường (nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng) kích hoạt thất theo một cách chậm bất thường.

Nguyên nhân

Cơ chế gây loạn nhịp nhanh chia thành 2 loại: Rối loạn dẫn truyền xung và rối loạn hình thành xung:

Rối loạn dẫn truyền xung: Vòng vào lại là cơ chế chính của các  loạn nhịphanh. Vòng vào lại dùng để chỉ sự dẫn truyền của các sóng kích hoạt điện học ngược chiều vào vùng cơ tim lúc đầu trơ với sự dẫn truyền xuôi dòng của sóng khởi phát. Giai đoạn trơ khác nhau của mô cơ tim là yếu tố cần thiết để vòng vào lại xảy ra. Kết quả vòng vào lại là sự lan truyền của sóng hoạt động ở vùng cơ tim làm duy trì loạn nhịp (v.d., nhịp nhanh thất).

Rối loạn hình thành xung: Gia tăng tính tự động (v.d., nhịp bộ nối và nhịp tựhất gia tốc), và cơ chế hoạt động khởi phát (v.d., hội chứng QT kéo dài và ngộộc digoxin) là những cơ chế gây loạn nhịp nhanh ít phổ biến hơn.

CHUẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Loạn nhịp nhanh có thể là nguyên nhân của lần thăm khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú hoặc tại phòng khám cấp cứu.

Loạn nhịp nhanh cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc các bệnh hệ thống đangược đánh giá ở đơn vị cấp cứu hoặc đang được điều trị nội trú.

Bệnh sử

Các triệu chứng đóng vai trò quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra  quyếtịnh phù hợp.

Khó thở, đau thắt ngực, choáng hoặc ngất, giảm ý thức là những triệu chứngảnh báo hướng các bác sĩ đến những lựa chọn điều trị khẩn cấp hơn.

Các triệu chứng liên quan đến giảm chức năng thất trái (left ventricular–LV)hư khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm và phù chiưới cần được làm rõ.

Đánh trống ngực: Thường đi kèm với loạn nhịp nhanh nhưng điều quan trọng làần tìm hiểu về bản chất của sự khởi phát và kết thúc của nó.

  • Khởi phát và kết thúc đột ngột rất có tính gợi ý đến loạn nhịp

Triệu chứng giảm đi khi nín thở hoặc dùng nghiệm pháp Valsalva thường nghĩến nhịp nhanh trên thất. Nút nhĩ thất (atriventricular–AV) giữ vai trò quanrọng trong việc duy trì rối loạn nhịp kiểu này.

Cần hỏi về tiền sử mắc các bệnh tim thực tổn (đó là, bệnh cơ tim do thiếu máu,hông do thiếu máu, do van tim) hoặc các bệnh lý nội tiết (đó là, bệnh tuyếniáp, u thượng thận).

Tiền sử mắc các nguyên nhân gây loạn nhịp bẩm sinh hoặc có tính gia đìnhhư bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy–HCM), hội chứng QTéo dài bẩm sinh; hoặc các bệnh tim bẩm sinh khác cũng nên được làm rõ.

  • Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (Hypertrophic obstructive cardiomyopathy–

HOCM) liên quan đến rối loạn nhịp nhĩ (20–25% rung nhĩ [atrial fibrillation]),ũng như các rối loạn nhịp thất nguy hiểm.

Sa van hai lá (Mitral valve prolapse–MVP) có các rối loạn nhịp thất và trênhất đi kèm.

Liên quan đến dùng thuốc: Liệt kê đầy đủ danh sách các thuốc hiện đang dùng,ao gồm các thuốc không cần kê đơn và các loại thảo dược.

Khám thực thể

Các dấu hiệu cho thấy bệnh nhân ổn định hay không ổn định về lâm sàng dựa vàoác dấu hiệu sinh tồn, tri giác, tưới máu ngoại vi, v.v… là rất quan trọng trong việcướng dẫn việc đưa ra quyết định đầu tiên.

Nếu lâm sàng bệnh nhân ổn định, việc thăm khám nên tập trung vào việc xác địnhác bất thường tim mạch khiến cho các loại rối loạn nhịp nhất định có nhiều hoặct khả năng xảy ra hơn.

Dấu hiệu của suy tim sung huyết (congestive heart failure–CHF) bao gồm ápực tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure–JVP) tăng, rales ở phổi, phù ngoại vià tiếng ngựa phi S3  khiến cho chẩn đoán loạn nhịp thất nguy hiểm trở nên có nhiều khả năng hơn.

Nếu rối loạn nhịp kéo dài, dưới đây là một số cân nhắc đặc biệt khi thăm khámâm sàng:

  • Bắt mạch, đánh giá về tần số và độ đều.

Nếu tần số là khoảng 150 nhịp/phút, nghi ngờ cuồng nhĩ (atrial flutter–AFl)ị block 2:1.

  • Nếu tần số >150 nhịp/phút, nghi ngờ nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất (atrioventricular nodal reentrant tachycardia–AVNRT) hoặc nhịp nhanh vàoại nhĩ thất (atrioventricular reentrant tachycardia–AVRT).
  • Trong rối loạn nhịp thất tần số thường biến đổi hơn.
  • Nếu mạch không đều và không theo một kiểu nào, nghi ngờ rung nhĩ (AF)

Mạch không đều nhưng theo một kiểu có thể nhận biết được (v.d., nhịp đậpheo nhóm) gợi ý có block dẫn truyền cấp 2.

Các sóng “đại bác” A: được phát hiện khi thăm khám JVP và phản ánh sự coóp của nhĩ trong khi van ba lá đang đóng.

Nếu các sóng không đều, gợi ý sự phân ly nhĩ thất và là một dấu hiệu của nhịphanh thất.

Nếu các sóng đều theo tỷ lệ 1:1 với mạch ngoại vi, gợi ý AVNRT, AVRT,oặc nhịp bộ nối nhanh, tất cả các rối loạn nhịp này đều dẫn đến sự hoạt hóahĩ ngược chiều xảy ra đồng thời với sự co của thất.

Test chuẩn đoán

Xét nghiệm

Nên cân nhắc xét nghiệm các chất điện giải, tổng phân tích tế bào máu, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, nồng độ digoxin trong huyết thanh (khi có thể) và sàng lọc độc chất trong nước tiểu ở tất cả bệnh nhân.

Điện tim đồ

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là quan trọng trong đánh giá ban đầu, và có thể phảiặp đi lặp lại nhiều lần tùy thuộc vào những thay đổi trên lâm sàng của bệnh nhân.

  • Nếu lâm sàng bệnh nhân ổn định, cần có 1 điện tâm đồ 12 chuyển đạo và ghi 1 đoạn dài liên tục trên các chuyển đạo thể hiện hoạt động nhĩ tốt nhất (v.d., V1,VII, VIII, aVF).

Đọc điện tâm đồ để tìm bằng chứng của các rối loạn dẫn truyền như ngoại tâm thuoặc block nhánh, hoặc các dấu hiệu của bệnh cấu trúc tim như nhồi máu cơ tim (myocardial infarction–MI) trước đó.

So sánh điện tâm đồ ghi được lúc có loạn nhịp với điện tâm đồ lúc đầu có thể chỉa những thay đổi rất nhỏ về độ lệch của phức bộ QRS là dấu hiệu chỉ điểm củaự khử cực chồng lấp của tâm nhĩ và tâm thất.

Việc ghi một chuyển đạo kéo dài rất hữu ích trong việc ghi lại đáp ứng với cácan thiệp (v.d., nghiệm pháp cường phế vị, các thuốc chống loạn nhịp, sốc  điệnhuyển nhịp).

Chuẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang tim phổi siêu âm tim qua thành ngực có thể giúp cung cấp các bằng chứng của bệnh tim cấu trúc mà có thể khiến chẩn đoán nhiều khả năng là loạn nhịp thất.

Kỹ năng chuẩn đoán

● Theo dõi ghi điện tâm đồ liên tục ngoại trú

Trong một hoặc nhiều ngày; hữu ích trong việc ghi lại các loạn nhịp thoáng quaây triệu chứng xảy ra với tần suất đáng kể.

Đây là phương pháp ghi điện tim hữu ích cho việc đánh giá đáp ứng về nhịp timủa bệnh nhân với các hoạt động hàng ngày hoặc các thuốc chống loạn nhịp.

Mối liên quan giữa các triệu chứng được bệnh nhân ghi lại theo thời gian vớiản ghi nhịp tim là chìa khóa để xác định liệu có phải các triệu chứng này là doối loạn nhịp gây ra không.

● Theo dõi qua màn hình monitoring trong bệnh viện

Là phương pháp theo dõi chủ yếu trong thời gian nằm viện cho những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim bệnh rất nặng hoặc có những rối loạn nhịp đe dọa tính mạng.

● Máy ghi sự kiện

Trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, hữu ích để ghi lại các rối loạn nhịp thoángua có triệu chứng xảy ra không thường xuyên.

Bệnh nhân được đeo một “thiết bị ghi” và thiết bị này sẽ liên tục ghi lại  điệnâm đồ. Khi được kích hoạt bởi bệnh nhân hoặc bằng các đặc tính tự động phátiện, bản ghi điện tâm đồ sẽ được lưu lại cùng với các dữ liệu về nhịp tim trong vòng vài phút trước đó.

  • “Máy theo dõi sự kiện” được kết nối chỉ khi bệnh nhân có triệu chứng.

Máy ghi điện tâm đồ cấy dưới da hoặc máy ghi điện tâm đồ dính vào cơ thể (insertable loop recorder–ILR) là một thiết bị theo dõi dưới da, có thể tự kíchoạt hoặc do bệnh nhân tự kích hoạt để ghi lại các rối loạn nhịp đáng kể xuất hiện rất không thường xuyên trong vòng vài tháng hoặc cho những bệnh nhân không thể kích hoạt các máy ghi ở bên ngoài.

● Điện tâm đồ gắng sức

Hữu ích trong việc nghiên cứu các rối loạn nhịp do gắng sức hoặc để đánh giá đáp ứng của nút xoang với gắng sức.

● Thăm dò điện sinh lý (Electrophysiology study–EPS)

Là thủ thuật xâm lấn, dựa trên catheter được sử dụng để nghiên cứu tính mẫnảm của bệnh nhân với loạn nhịp hoặc nghiên cứu cơ chế của loạn nhịp đã biếtừ trước.

EPS cũng được kết hợp với đốt bằng catheter trong việc điều trị nhiều cơ chếối loạn nhịp.

Hiệu quả của EPS trong việc tạo ra và nghiên cứu rối loạn nhịp là cao nhất đốiới các rối loạn nhịp có cơ chế vòng vào lại.

ĐIỀU TRỊ

Xin tham khảo phần điều trị cho từng rối loạn nhịp cụ thể ở những bệnh nhân có huyết động ổn định và phác đồ hồi sức tim phổi nâng cao ở người lớn (advanced cardiac life support–ACLS) cho những loạn nhịp nhanh ở Phụ lục C

Loading…
Chữa bệnh & Điều trị

Chữa bệnh & Điều trị

Trang chia sẻ thông tin về bệnh học và cách điều trị bệnh hiệu

Xen bài viết liên quan

Next Post

Discussion about this post